ZGODA PACJENTA NA LECZENIE ENDODONTYCZNE
Imię i nazwisko pacjenta, nr PESEL ……………………………………………………….
Zgodnie z art. 32 – 35 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity Dz. U. z 2008 nr 136 poz. 857 z późniejszymi zmianami) oraz art. 16 -18 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2009 r. Nr 52 poz. 417 z późn. zm.) wyrażam zgodę na leczenie endodontyczne zęba ..…………….
Oświadczam, że udzieliłem(-am) wyczerpujących i prawdziwych informacji co do mojego stanu zdrowia. O wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się powiadomić lekarza prowadzącego.
Zostałem(am) poinformowany(a):
1. że leczenie kanałowe (endodontyczne) jest procedurąmającą na celu zachowanie i wyleczenie zęba, który w innym wypadku wymagałby usunięcia.
2. Rezygnacja z leczenia kanałowego może prowadzić do utraty zęba, uszkodzenia kości spowodowanego powstaniem zmian ropnych lub nawet infekcji obejmujących cały organizm pacjenta.
3. Pewien niewielki odsetek procedur endodontycznych kończy się niepowodzeniem i takie zęby wymagają leczenia zabiegiem chirurgicznym(resekcja wierzchołka korzenia), lub nawet jego usunięciem.
4. Warunkiem powodzenia leczenia kanałowego jest, oprócz szczelnego wypełnienia kanału- także szczelne wypełnienie ubytku, a jeśli nie jest to możliwe ze względu na duże zniszczenie zęba – wykonanie wkładu koronowo-korzeniowego i korony protetycznej.
5. Podczas leczenia mogą wystąpić dolegliwości bólowe, obrzęk a nawet ropień , a co za tym idzie konieczną może się okazać interwencja chirurgiczna i/lub antybiotykoterapia.
6. W przypadku leczenia zębów ze zmianami okołowierzchołkowymi istnieje ryzyko że pomimo prawidłowo przeprowadzonego leczenia zmiany nie cofną się. W takim przypadku leczenie polega na usunięciu wierzchołka korzenia wraz ze zmianami, a czasem usunięciu całego zęba.
7. Powtórne leczenie kanałowe (poprawienie starego leczenia kanałowego), zamykanie perforacji oraz usuwanie w mikroskopie złamanych narzędzi kanałowych to zawsze procedury warunkowe i należy się liczyć z możliwością utraty zęba. Brak powodzenia takiego leczenia nie uprawnia do zwrotu poniesionych na leczenie kosztów.
8. o tym, że w trakcie leczenia endodontycznego istnieje konieczność wykonania kilku zdjęć rentgenowskich;
9. o tym, że po zakończeniu leczenia pacjent jest zobowiązany do zgłaszania się na wizyty kontrolne wraz ze zdjęciem RTG, w terminach zaleconych przez lekarza;
10. o kosztach leczenia, które akceptuję.
Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o przebiegu, celowości, następstwach i ewentualnych powikłaniach leczenia kanałowego. Miałem(am) możliwość zadawania lekarzowi pytań i zrozumiałem(am) odpowiedzi. Niniejszym świadomie i dobrowolnie wyrażam zgodę na leczenie kanałowe :

………………………………………………………. …………………………………………………….
Data, Podpis i pieczątka lekarza dentysty Czytelny podpis pacjenta